Inschrijven

 

U bent welkom!

Wij nemen nieuwe patiënten aan. Houdt u wel rekening met enige wachttijd.
Wilt u zich inschrijven? Volg dan de volgende stappen:

  • Vult u onderstaand formulier in. Vermeld ook alvast het adres, telefoonnummer, geboortedatum van u en eventueel uw familieleden.
    Uw gegevens worden beveiligd doorgestuurd naar ons systeem.
  • U wordt na ontvangst gebeld voor een intake afspraak.
  • Vraag uw gegevens op van uw vorige tandarts. Deze kunnen vanuit de praktijk op een veilige manier worden verstuurd per mail, naar tandartsenpraktijkhover@zorgmail.nl.

Ben u al patiënt of voorheen patiënt geweest en wilt u een afspraak maken?
Neemt u dan telefonisch contact op met de praktijk.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord